Unser Experte für Bildgestützte Intervention beim Prostatakarzinom

Prof. Dr. med. Winfried Willinek

Spezialisierungen: MRT-gestützte Prostatabiopsien. Bildgebung mit Bildfusion und MRT-Angiografien des Herzens und der Gefäße

Institution und Position: Chefarzt des Zentrums für Radiologie, Neuroradiologie, Sonographie und Nuklearmedizin am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Trier. Außerplanmäßiger (APL) Professor für Radiologie an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn.

Stand: 14.03.2018

Die Mitschrift des Interviews mit Prof. Dr. med. Winfried Willinek zum Thema “Bildgestützte Intervention beim Prostatakarzinom”

Wie häufig und wie gefährlich ist der Prostatakrebs?

Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor beim Mann in Deutschland. Im vergangenen Jahr sind mehr als 60.000 Patienten mit der Diagnose Prostatakarzinom diagnostiziert worden. Erfreulicherweise ist die Mehrheit der Fälle (das sind etwa 95%) nicht so aggressiv, dass der Patient am Prostatakarzinom verstirbt.Das ist nur in ca. 5% der Fälle und hängt von der Risikogruppe und vom Alter ab. Der Vorteil vom Prostatakarzinom ist, dass er ein langsam wachsenden Tumor ist. D.h. wir haben die Möglichkeit mit einer frühzeitigen Diagnostik dann auch in Therapie einzuleiten und diese fatale Situation der Aggressivität dann eben auszuschließen. Das beinhaltet aber auch das Risiko der Übertherapien und deswegen versuchenwir mit bildgestützten Verfahren eben diese 5 % zu identifizieren und den Rest sozusagen hier der radikale Maßnahmen zu verschonen.

Wie wird das Prostatakarzinom sicher diagnostiziert?

Die Diagnostik des Prostatakarzinoms basiert auf verschiedenen Säulen, zunächst einmal klinische Untersuchung also Digital Rektaluntersuchung vom Urologen. Dann PSA-Wert, das heißt das Prostataspezifische Antigen. Dieser Wert sollte eben auch vorliegen,  wir wissen aber wenn der erhöht ist, dass nicht unbedingt ein Prostatakarzinom vorliegt, weil beispielsweise Alter, dann die Vergrößerung der Drüse oder beispielsweise ein Infekt oder wenn man länger Fahrrad fährt, den Wert einfach schon in die Höhe treiben können. Und dann gehört dazu natürlich auch eine bildgebende Diagnostik die zunächst mal mit dem Ultraschall stattfinden kann, dann aber idealerweise auch eben mit einer  Multiparametrischen MRT.

Welche Rolle spielt der Radiologe beim Prostatakarzinom?

Die Radiologie und der Radiologe übernehmen eine wichtige Position, vor allem zunächst in der Diagnostik, aber auch in der Therapieplanung  beim Prostatakarzinom immer, das sage ich bewusst,zusammen mit den Urologen. Der Radiologe verfügt über das Wissen beispielsweise die multiparametrische MRT Diagnostik zu interpretieren und damit dem Urologen Hilfe zu geben, wo in der Prostata zum Beispiel bösartigen Veränderungen sind, die dann einer gezielten Therapie zugefügt werden können. Er hilft auch dabei zu „Stagen“, wir verstehen darunter die Ausbreitung von Krebszellen zu identifizieren um das Tumorstadium genau festzulegen.

Welche Aussagen zum Prostatakarzinom kann der Radiologe machen?

Zu einem kann der Radiologe eine Aussagen machen, liegt eine auffällige Stelle vor, liegt ein Prostatakarzinom vor, aber mit den Möglichkeiten Zelldichte, Durchblutung, Stoffwechsel und eben auch die Struktur in der Drüse einzuordnen, kann er auch Aussagen darüber machen wie aggressiv der Tumor ist. Und das ist insbesondere der Therapieplanung natürlich ganz entscheidend, insbesondere Diffusionsbildgebung, das ist eine Bildgebung im MRT wo man die Zelldichte und Tumoren sind dichter gepackt identifizieren können und auch quantifizieren können, hat enorm an Wichtigkeit zugenommen. Erst kürzlich also im Frühjahr 2016 ist eine große Studie publiziert worden,  die gezeigt hat das Diffusionsbildgebung ein wichtiger Biomarker ist auch für Patienten die eben keine radikale Therapie bekommen sollen, sondern unter aktiver Überwachung sind beispielsweise, um festzustellen wo der Wechsel in eine radikalere  Therapie stattfinden muss, und auch in der Einschätzung eben der Patienten Untertherapie.

Welche Formen der Prostata-Biopsie/Punktion gibt es?

Es gibt mehrere Formen der Prostata-Biopsie, d.h. Probeentnahme. Die klassische ist die mit Ultraschall im Enddarm und dann die Sektor Biopsie, d.h. die Drüse wird wie ein Land in verschiedene Landbezirke aufgeteilt und aus denen wird dann repräsentativ eine Probe genommen. Oder es gibt die Form der MRT-gestützten Biopsie einmal als Fusion-Ultraschall und MRT oder als Biopsie direkt im MRT.

Welche Vorteile bietet eine bildgestützte Intervention?

Die bildgestützte Intervention basiert ja auf der Information die man im Bild hat, also zum Beispiel idealerweise aus dem multiparametrischen Information des MRT und erlaubt es so ganz gezielt, ich sage immer punktgenau das Areal zu erfassen, wo wir vermuten, wo der bösartigste Tumor, oder überhaupt der Tumor anzusiedeln ist. Die Aussagen können wir ja treffen also in sofern ist es sinnvoll um die Restdrüse zu schönen, quasi den Bereich zu identifizieren, dazu dient die Bildsteuerung.

Welche Vorteile hat die MRT-Untersuchung gegenüber dem Ultraschall?

Der Ultraschall kann die Drüse als ganzes identifizieren und in einzelne Bezirke einteilen wo dann die Sektor Biopsie stattfinden kann. Im MRT sehen wir aber darüber hinaus funktionelle Informationen und können somit gezielter Bereiche feststellen die dann mögliche Tumorareal sind oder auch zum Beispiel vor Strahlentherapie die aggressiven Tumoranteile genau anzeichnen, die dann eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie bekommen können.

Für wen ist eine MRT-Intervention nicht geeignet?

Es gibt im Prinzip zwei Faktoren die hier zu beachten sind, die MRT-Untersuchung dauert länger als eine Ultraschalluntersuchung, d.h. jemand der nicht lange still liegen kann, kann zumindest nicht ohne Narkose so eine Untersuchung bekommen oder so eine Intervention. Das zweite sind die Kontraindikationen im MRT Magnetfeld das heißt zum Beispiel Herzschrittmacher oder Defibrillatoren sind eine relative Kontraindikation, elektrische Pumpen im Körper. Grundsätzlich sollten Sie vorher mit dem Arzt besprechen, wenn irgendwelche Metallteile im Körper sind, die dann möglicherweise stören könnten.

Wie sicher sind die Aussagen/Ergebnisse der MRT-gestützten Biopsie?

Die Ergebnisse der MRT hängen natürlich von der Qualität der MRT-Untersuchung per se ab. Ich setzte mal voraus eine hochqualitative Aufnahme und dann auch fachlich kompetente Biopsie finden statt, dann wissen wir das die Ergebnisse in der MRT-gestützten oder auch MRT-Ultraschallfusionsgestützten Biopsie höher sind als die in der rein Ultraschallgestützten und vor allen Dingen die bösartigeren Tumoren mit einer höheren Präzision entdeckt werden können. Das hängt jetzt auch von dem Risikoprofil ab und Alter der Patienten, aber deutlich über 90% in der Sensitivität. Gleichzeitig kann ein negatives MRT einen hohen negativen Vorraussagewert erzielen, d.h. mit einer hohen Wahrscheinlichkeit sagen kein Befund im MRT es liegt auch kein Prostatakarzinom vor. Zumindest kein signifikantes, d.h. was am Prostatakarzinom vorzulegen die Lebenserwartungen des Patienten einschränken würde.

Was ist vor der MRT/US-Untersuchung/Behandlung zu beachten?

Grundsätzlich gibt es keine besonderen Vorkehrungen die vor der Ultraschall oder MRT Untersuchung zu beachten sind. Allerdings empfehlen wir vor der MRT und das gilt für den Enddarm auch für den Ultraschall, die Blase und den Enddarm vorher nochmal zu entleeren. Weitere Maßnahmen, zum Beispiel nüchtern sein über Nacht ist nicht komplett notwendig. Man sollte im Vorfeld geklärt haben ob eben Kontraindikationen für das MRT vorliegen, das dann sonst mit dem Arzt individuell besprechen. Und für das MRT für die Kontrastmittelgabe wäre es wichtig zu klären ob die Niere und die Nierenfunktion i. O. ist oder nicht. Wenn die Niere erkrankt ist sollte ein Creatinin Wert im Labor abgenommen werden.

Welche Unterlagen sollte der Patient zur Biopsie mitbringen?

Der Patient sollte idealerweise ein Brief vom Urologen mitbringen. Ganz wichtig sind folgende Informationen, wie ist die digital rektale Untersuchung, gab es da einen auffälligen Befund, wie ist der aktuelle PSA-Wert oder auch der PSA-Verlauf und sind vorrausgegangene Biopsien gewesen und wie ist das Ergebnis dieser. Das sind Informationen die wir unbedingt brauchen für die Erstellung nachher unseres Befundes. Zusätzlich sollte der Patient den Nierenwert mitbringen, wenn eine Nierenerkrankung bekannt ist bzw. wenn eine Intervention geplant ist eine Blutgerinnung.

Wie lange dauert eine MRT-gestützte Prostata-Biopsie?

Die MRT-Untersuchung dauert ja grundsätzlich immer etwas länger als eine Ultraschalluntersuchung. Die MRT-Untersuchung und Biopsie-Dauer hängt entscheidend davon ab ist es eine oder zwei oder drei Bereiche die mit einer Probeentnahme versehen werden sollen, ich sage mal jetzt für eine Probenentnahme sollte man rechnen inkl. Lagerung und Bildregeneration ca. 45 Minuten.

Können bei einer bildgestützten Intervention Komplikationen auftreten?

Grundsätzlich können bei allen Interventionen Komplikationen auftreten, immer wenn man mit der Nadel irgendwo reinsticht, das weiß man auch vom Finger dann kann es bluten oder es kann eine Infektion geben. Mit der bildgestützten Intervention versuchen wir ja die Umgebung möglichst zu schützen und punktgenau irgendwo hin zu kommen, insofern sollten Komplikationen ja seltener sein, darüberhinaus je nach dem wie die Biopsie oder Intervention durchgeführt wird, zum Beispiel über den Enddarm oder über das Perineum Transperinealer also über den Damm ist ein unterschiedliches Risiko in der Keimverschleppung, über den Damm ist das Risiko viel geringer, sodass da noch nicht mal mehr ein Antibiotikum prophylaktisch gegeben werden muss.Bei dem Transrektalen, also über den Enddarm wird noch prophylaktisch ein Antibiotikum zur Sicherheit gegeben, weil sonst als schwerstmögliche Komplikation dieser Form der Biopsie oder Intervention eine Blutvergiftung stattfinden kann.

Kann ich nach der MRT-gestützten Biopsie nach Hause/arbeiten gehen?

Der Vorteil der Bildgestützten-minimalinvasiven Intervention oder Biopsie ist  ja, das man nicht stationär aufgenommen werden muss , wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen und das man eigentlich direkt nach der Untersuchung wieder nach Hause gehen kann, also wenn jetzt keine Narkose hat stattfinden müssen. I.d.R. sagen wir das der Patient nach der Intervention sich nochmal im Wartebereich hinsetzt und wir ihn nochmal untersuchen können und eine Urinprobe abgibt, um zu testen ob da Blutbeimengungen sind oder nicht und diese sich sonst anzuschauen. Aber spätestens nach zwei Stunden sollten dann die Patienten nach Hause gehen können. Wir empfehlen immer das ein Angehöriger mit dabei ist, der die Patienten begleitet und dann nach Hause fahren kann, aber den Rest vom Tag kann man machen was man will, also zuhause oder wenn es sein muss auch bei der Arbeit  und ist eigentlich nicht eingeschränkt.

Wann liegen die Ergebnisse der MRT-Untersuchung/Biopsie vor?

Die Ergebnisse der multiparametrischen MRT die Diagnostik liegen prinzipiell unmittelbar nach der Aufnahme bereits vor.  Es gibt noch ein paar Ausnahmen nämlich Zelldichte, Durchblutung das wird dann nochmal am Computer 3D und auch farblich analysiert. Aber prinzipiell gibt es da sehr schnell ein Ergebnis, bei der Probenentnahme haben wir die Probe ja unmittelbar auch vor Augen, also können wir sie uns ansehen aber das endgültige Ergebnis wird ja vom Pathologen geliefert, nach der histopathologischen Aufarbeitung und das ist i.d.R. natürlich abhängig von den lokalen Institutionen in zwei bis drei Tagen der Fall. Ausnahme kann sein wenn der Pathologe sich nicht direkt klar ist und noch zusätzliche Färbungen mit zum Beispiel Antikörpern oder Immunhistochemie machen muss, dann kann das auch nochmal deutlich länger dauern.

Welche Neuerungen bei der Diagnostik und Therapie gibt es zurzeit?

Ein wesentlicher Fortschritt war die Einführung des Hochfeld MRT’s, auch Digitalen MRT’s mit der Möglichkeit der multiparametrischen Bildgebung die jetzt weit verbreitet ist. Die Bildfusion die eben ermöglicht punktgenau auch zu Biopsien mit Ultraschall Echtzeit Diagnostik und dann auf der Seite der Therapien die Möglichkeit die Bildinformation für fokale Therapien zu nutzen. So ist nun das Ziel nicht mehr unbedingt die ganze Drüse zu therapieren, sondern Bereiche mit möglichst aggressiven Tumoranteilen, zum Beispiel mit Hitze, Laser oder auch mit Kälte zu behandeln. Ich denke das wird der Fortschritt in der Zukunft sein.

Welche Frage wird Ihnen sehr häufig von Patienten gestellt?

Die häufigste Frage ist, wenn das MRT  negativ ist, liegt dann auch ganz sicher kein Prostatakrebs vor, das ist die eine und die zweite ist kann man mit dem MRT 100 % Prostatakrebs ausschließen und zu beiden Fragen muss ich sagen, dass man leider nicht zu 100 %  Prostatakrebs ausschließen kann und auch eben ein negatives MRT bescheinigt nicht, dass kein Prostatakarzinom vorliegt. Deshalb ist auch in den Leitlinien nach wie vor zumindest in der Primären Diagnostik eben die Prostata Biopsie gefordert. Wir hoffen aber dass der Anteil der Biopsien in Zukunft abnimmt weil eben die Diagnostik immer besser wird und wir an diese 100% immer näher dran kommen.

Welche Antwort ist für Ihre Patienten überraschend?

Ich werde gefragt, jetzt ist die Technik so viel besser geworden, ich kann fokale Biopsien entnehmen, brauchen wir denn dann überhaupt noch Biopsien aus Bereichen die nicht auffällig sind, also die typische Sektor Biopsie wie sie früher auch stattgefunden hat. Und da ist meine Antwort leider ja, die Leitlinien sagen zumindest bei der ersten Biopsie immer noch, das aus den ersten Arealen drum herum also diese repräsentativen Proben gewonnen werden sollten, obwohl wir wissen das zunehmend eben die fokale Bildgestützte Biopsie den wirklichen wichtigen Tumor herausfindet und der Anteil derer die nicht so wichtig sind verschwindend gering wird, d.h. ich bin zuversichtlich das in den Leitlinien in Zukunft diese Tatsachen Berücksichtigung finden und wir von den Sektor Biopsien weiter weg kommen.

Infos zur Person

Ich beschäftige mich seit mehr als 15 Jahren mit der Diagnostik des Urogenitalsystems. Seit 2008 aktiv mit MRT-gestützten  Biopsien in der Prostata und bin Mitglied in der Fachgesellschaft Urogenitale Diagnostik der deutschen Röntgen Gesellschaft.

Infos zur Klinik

Meine Abteilung verfügt über ein hochmodernes 3 Tesla voll digitales MRT-System zur multiparametrischen Diagnostik der Prostata und über eine Möglichkeit der Bildfusion zur Prostatastanzbiopsie, die wir in enger Kooperation mit den Kollegen der Urologie durchführen. Als Besonderheit hier eben über den Damm statt über den Enddarm, das heißt transperineal, das vermeidet die Keimverschleppung über 7den Enddarm und bietet somit eine höhere Sicherheit.

Lebenslauf:

1998 – 1999 Arzt i. Praktikum, Medizin. Universitätsklinik Bonn (Prof. Sauerbruch)
1999 Promotion (MAGNA CUM LAUDE):
“High normal serum homocysteine concentrations are associated with an increased risk of early atherosclerotic carotid artery wall lesions in healthy subjects”
2000 Approbation als Arzt
1999 – 2005 Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Radiologische Universitätsklinik Bonn (RAD-UKB)
2005 Anerkennung als Facharzt für „diagnostische Radiologie“
2005 Ernennung zum Oberarzt (RAD-UKB)
2006 – 2014 Personaloberarzt der Klinik
22/11/2006 Venia legendi (Habilitation) Thema:
“Neue Techniken der MR-Angiographie zur nicht-invasiven Diagnostik von Gefäßerkrankungen der supraaortalen Arterien bei 1.5 Tesla und 3.0 Tesla”
12/2006 – 07/2012 Privat-Dozent für das Fachgebiet Radiologie
06/2007 – 05/2015 Beauftragter für die Mitarbeiterfortbildung
01/2008 – 01/2013  Leitung: Funktionseinheit MRT
2011 – 2014 Geschäftsführender Oberarzt, stellvertretender Direktor
der Klinik, Radiologische Universitätsklinik Bonn
2011 – 2012 Präsident, International Magnetic Resonance Angiography
Working Group, 24th International Conference, Utrecht, Niederlande
2012 Verleihung der außerplanmäßigen Professur
2013 -2014 Leitung: Funktionseinheit Operative Fächer
Seit 06/2013 Gründung und Leitung: Klinisches Studienzentrum
Radiologie, Radiologische Universitätsklinik Bonn (RAD-UKB
Seit 2014 Chefarzt, Zentrum für Radiologie, Neuroradiologie,
Sonographie und Nuklearmedizin, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Trier

Mitgliedschaften:

Publikationen:

Glutig K, Bhargava R, Hahn G, Hirsch W, Kunze C, Mentzel HJ, Schaefer JF, Willinek W, Palkowitsch P; GARDIAN study group. Safety of gadobutrol in more than 1,000 pediatric patients: subanalysis of the GARDIAN study, a global multicenter prospective non-interventional study. Pediatr Radiol. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27041276.
Groetz S, Wilhelm K, Willinek W, Pieper C, Schild H, Thomas D. A new robotic assistance system for percutaneous CT-guided punctures: Initial experience. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2016 Apr;25(2):79-85. doi: 10.3109/13645706.2015.1110825. Epub 2015 Nov 19. PubMed PMID: 26902984.
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Stand April 2016